Заявление

на выдачу справки для получения налогового вычета

Прошу предоставить мне Справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации за оказанные медицинские услуги в ООО «ЭЛИТ ДЕТОКС»

От______________________________________________________________________

(ФИО полностью)

Контактный телефон ______________________________________________________

Данные физического лица, оплатившего мед.услуги (далее – налогоплательщик):

ФИО____________________________________________________________________ 

ИНН____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Вид документа___________________________________________________________

Серия____________________Номер__________________________________________

Кем выдан_______________________________________________________________

Дата выдачи______________________________________________________________

Налоговый период/год_____________________________________________________

Медицинские услуги оказаны: мне, супруге(у), сыну (дочери), матери (отцу)

(нужное подчеркнуть)

Данные физического лица, которому оказаны мед.услуги:

ФИО____________________________________________________________________ 

ИНН____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Вид документа___________________________________________________________

Серия____________________Номер__________________________________________

Кем выдан_______________________________________________________________

Дата выдачи______________________________________________________________

Сумма расходов на оказанные мед.услуги_____________________________________

На обработку персональных

данных согласен(а) _______________________________________________________

(подпись)

Подписывая настоящее Заявление, Вы подтверждаете, что все персональные данные лиц, указанных в данном Заявлении, Вы предоставляете с их добровольного согласия. Справка выдается на бумажном носителе (на руки) т.к. отсутствует техническая возможность передать сведения в ФНС в электронном виде. Сведения предоставляются в течение 30 дней со дня подачи Заявления (Приказ ФНС России от 08.11.2023г. № ЕА-7-11/824@). 

Дата подачи заявления_____________________________________________________

( дата)(подпись) (ФИО)

Заявление получено  ______________________________________________________

( дата)(подпись) (ФИО)

Справка получена  ________________________________________________________

( дата)(подпись) (ФИО)